Hogar CRECER: Parálisis del calzado - Polineuropatía desmielizante
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Cutral Có, Neuquén, Argentina

26.3.09

Parálisis del calzado - Polineuropatía desmielizante

Polineuropatía desmielizante de origen tóxico por n-hexano:

“Parálisis del calzado”

INDICE

Introducción:
- Estado actual del conocimiento o estado del arte - Planteamiento del problema, tema seleccionado - Objetivo del trabajo
Desarrollo:
- Polineuropatía
- Clasificación
- Polineuropatia tóxica
- Clasificación
- Parálisis del calzado
- Características clínicas
- Prevención
- Tratamiento desde Terapia Ocupacional
- Adaptaciones
Conclusión
Bibliografía

INTRODUCCIÓN

El término “Parálisis del Calzado” ha sido muy utilizado en otras épocas para denominar lo que actualmente se designa como polineuropatía desmielizante de origen tóxico por n-hexano.
Afecta al sistema nervioso periférico, produciendo un déficit motor que suele ser bilateral y simétrico afectando principalmente a extremidades superiores o inferiores, por lo que se denomina polineuropatía tóxica o también polineuritis tóxica.
La investigación de este tipo de enfermedades es muy escasa, durante 1998 se han notificado tres brotes de polineuropatía periférica a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La primera notificación, al Centro Nacional de Epidemiología, se hizo el 20 de Mayo por la Comunidad Autónoma de Castilla la Mancha al detectarse tres casos en Albacete. Con motivo de su difusión a todas las Comunidades Autónomas se notificaron otros dos brotes producidos con anterioridad, uno en Alicante y otro en Barcelona.
En el momento actual sólo ha sido detectado pocos trabajadores afectados, que se encuentra en periodo de observación de enfermedad profesional. Los síntomas mejoran durante los periodos de descanso y vacaciones.
Es necesario hacer hincapié en la atención primaria de esta enfermedad, como así también en la atención de las deficiencias que conlleva esta enfermedad con el paso del tiempo, etapa en la que el Terapista Ocupacional cumple un rol fundamental.
El objetivo de la realización del siguiente trabajo , es investigar acerca de esta patología casi desconocida, conocer sus causas principales, tratamiento, prevención, reeducación/adaptación del paciente de modo que alcance su máxima capacidad para realizar una vida lo más normal e independiente posible, desde el punto de vista físico, psíquico, social y laboral, optimizando las capacidades residuales del paciente, minimizando sus déficit y teniendo en cuenta su forma de vida y el entorno sociofamiliar que le rodea.

DESARROLLO

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Es un término general, que indica la existencia de un desorden de nervios periféricos de cualquier causa. Las manifestaciones de la neuropatía pueden ser tan diversas que es difícil para los médicos conocer donde empezar y como proceder.El objetivo de este trabajo es establecer una aproximación general hacia la Polineuropatía: sus distintas presentaciones, diagnósticos diferenciales, formas de
estudio, manejo, etc.

POLINEUROPATÍA

La Polineuropatía es un subgrupo de desórdenes de nervios periféricos que es típicamente caracterizado por ser un proceso simétrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar pérdida sensitiva, debilidad muscular o una combinación de ambas. A menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestación de una enfermedad sistémica. La velocidad de progresión de la polineuropatía más el carácter de ésta (axonal o desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiología.
La Polineuropatía debe ser distinguida de otras enfermedades del SNP, incluyendo las Mononeuropatía y la Mononeuropatia Múltiple (Neuropatía Multifocal), y de algunos desordenes del SNC.

CLASIFICACIÓN

Aunque las polineuropatías implican una amplia gama de procesos simétricos, usualmente distales y graduados, son totalmente diversas debida a una variedad en el tiempo, severidad, mezcla de síntomas sensitivos o motores y la presencia o ausencia de síntomas. La clasificación ha llegado a ser muy compleja a medida de que se identifican nuevos subgrupos y nuevas asociaciones con drogas y toxinas. Las siguientes son las principales características de los grupos mayores de polineuropatías:

* Según Síntomas Predominantes:

Polineuropatías Motoras

En las polineuropatías simétricas adquiridas, los músculos extensores y abductores tienden a presentar mayor compromiso que los músculos de la flexión y aducción. Por ejemplo la debilidad en las extremidades inferiores, suele afectar a los músculos peroneo y tibial anterior, con el consiguiente pie en péndulo y debilidad en la eversión, más que el grupo del gastrocnemio y/o a los inversores del pie. En la mayor parte de las polineuropatías, las piernas se afectan más que los brazos y los músculos distales con mayor intensidad que los proximales.

Polineuropatías sensitivas

Suelen presentar sensación de hormigueo, quemazón, clavadas en bandas a nivel talones o las puntas de los dedos de los pies o de forma generalizada en las plantas. Al empeorar el proceso, el déficit sensitivo se desplaza centrípetamente de forma gradual en calcetín. Puede haber compromiso de la marcha por alteración propioceptiva.

* Según Tiempo de evolución:

Polineuropatía axonal aguda

Evoluciona en días y en general son poco frecuentes; como ejemplos están la neuropatía porfírica y las intoxicaciones masivas (arsénico: ingesta de 100 mg de óxido arsenioso). Ej. de caso: al inicio de los síntomas presentará vómitos, diarrea y falla circulatoria, de evolución en pocas horas. Dentro de 1 a 3 días desarrolla insuficiencia renal y hepática, apareciendo polineuropatía al cabo de 14 a 21 días. Luego de alcanzar una intensidad máxima, el paciente se recupera en meses.

Polineuropatía axonal sub aguda

Evolución en semanas, hasta 6 meses. Características son las polineuropatías tóxicas y metabólicas.
El tratamiento implica la eliminación del agente causal o el tratamiento de la enfermedad sistémica asociada.

Polineuropatía axonal crónica

Evolución desde 6 meses a muchos años. En términos generales están las neuropatías hereditarias cuya evolución es con deterioro lento y progresivo durante más de cinco años con ausencia de síntomas positivos, la existencia de un déficit principalmente motor y carencia de un trastorno sistémico que mejor explica la causa. Son principalmente de herencia autosómica dominante, aunque también existen variedades de herencia recesiva y ligada al cromosoma X.

Polineuropatía desmielinizante aguda

Comprende enfermedades como el Síndrome de Guillain-Barré y polineuritis diftérica (rara)

Polineuropatía desmielinizante crónica

Comprende neuropatías hereditarias inflamatorias, neuropatías asociadas a DM, disproteinemias y otros trastornos metabólicos.

Polineuropatía desmielinizante sub aguda

Son todas de tipo adquirida, pudiendo ser producidas por toxinas o por mecanismos autoinmunes.

Clasificación:

POLINEUROPATÍAS TÓXICAS

TÓXICO - SIGNOS Y SÍNTOMAS

ACRILAMIDA

DESCOORDINACIÓN EN LA MARCHA. DESCAMA­CIÓN DE LA PIEL DE LAS MANOS Y DE LA PLANTA DE LOS PIES. SUDORACIÓN PROFUSA EN PALMAS.

ARSÉNICO

HORMIGUEOS DISTALES PRECOCES. DOLOR EN EXTREMIDADES SOBRE TODO A NIVEL DE LAS PANTORRILLAS.

N-HEXANO

DEBILIDAD MUSCULAR EN PIERNAS. HORMIGUEOS DISTALES Y DEBILIDAD MUSCULAR. PÉRDIDA DE PESO, FATIGA Y CALAMBRES.

MERCURIO

PREDOMINANTEMENTE SENSITIVA.

PLOMO

AFECTA PRIMORDIALMENTE A LOS MÚSCULOS EXTENSORES DE LA MUÑECA.

Clasificación extraída del Instituto Nacional de seguridad e higiene en el trabajo

Polineuropatía desmielizante de origen tóxico por n-hexano:

“Parálisis del calzado”

El término “Parálisis del Calzado” ha sido muy utilizado para denominar lo que actualmente se designa como polineuropatía desmielizante de origen tóxico por n-hexano. Desde el punto de vista clínico, esta enfermedad laboral, es una intoxicación que afecta al sistema nervioso periférico, produciendo un déficit motor que suele ser bilateral y simétrico afectando principalmente a extremidades superiores o inferiores, por lo que se denomina polineuropatía tóxica o también polineuritis tóxica. Desde el punto de vista laboral, no es una afección que aparezca sólo en el calzado, sino que también se puede producir en todos aquellos sectores donde se utilicen adhesivos y disolventes: muebles, pinturas, astilleros, etc.
El agente causal está perfectamente identificado y se trata n-hexano: es un hidrocarburo alifático saturado, fácilmente inflamable y volátil. Uno de sus principales usos es como disolvente de colas y adhesivos utilizados para la fabricación del calzado. El n-hexano comercial es una mezcla de isómeros del hexano unido a otros hidrocarburos como el ciclopentano, el ciclohexano, el pentámero y sus isómeros. La proporción de n-hexano puede variar ampliamente, según el preparado comercial, desde pequeñas cantidades, menos de un 5%, hasta 20% y pudiendo llegar a un máximo del 85%.
Por lo tanto, lo más correcto es denominar a la enfermedad, como polineuropatía o polineuritis por n-hexano.
La exposición a colas y adhesivos conteniendo mezclas de disolventes orgánicos es uno de los riesgos tradicionalmente presente en el sector del calzado. El n-hexano, es uno de esos disolventes y se ha identificado como el responsable de ésta enfermedad”.
Es una polineuropatía de carácter sub. agudo, que afecta principalmente a las extremidades inferiores, con pérdida progresiva de fuerza, con afectación, por lo general, bilateral y de carácter simétrico. Puede acompañarse de alteraciones de la sensibilidad en forma de parestesias o dolores en forma de calambre. El mecanismo de acción del n- hexano es a través de un metabolito de este producto, la 2- 5 hexanodiona, que forma enlaces con los grupos amino de las proteínas de las terminaciones nerviosas, produciéndose una degeneración axonal.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La enfermedad se caracteriza por una pérdida de fuerza progresiva, de forma subaguda. El diagnóstico diferencial, respecto de otras polineuropatías periféricas, se basa en la simetría de la parálisis, en la extrema rareza de la pérdida de sensibilidad, en la ausencia de alteraciones en el líquido cefalorraquídeo y, por encima de todo, el conocimiento de la existencia de exposición previa a solventes que contengan n-hexano, y en la detección de más de un caso en la misma industria. El diagnóstico es clínico y electromiográfico y la sintomatología remite al cesar la exposición al tóxico, con un tratamiento adecuado y temprano. Se puede decir que es una enfermedad grave, pero con buen pronóstico.

La principal vía de absorción del n-hexano, en el medio laboral, es la vía respiratoria por inhalación de vapores.

Los síntomas y signos pueden ser a veces desconcertantes y complejos:

Signos y síntomas de afectación sensitiva

La mayoría de las polineuropatías tienen tanto disfunción sensitiva como motora; sin embargo, en algunas ocasiones el patrón es exclusivo o muy predominante de una de ellas
Parestesias. Son sensaciones anormales que el paciente experimenta en ausencia de estímulo desencadenante. Generalmente se describen como sensación de acorchamiento u hormigueo, aunque también puede ser sensación de frío, calor o quemazón
Disestesia. Es una falsa sensación de dolor desencadenada por estímulos inadecuados, normalmente táctiles, que pueden ser simplemente el roce de las sábanas en la cama. Ambos síntomas pueden y suelen acompañarse de dolor y a veces es difícil que el paciente lo diferencie en principio, por lo que será necesario insistir en el interrogatorio.

Signos y síntomas de afectación motora

Cuando existe afectación de los nervios motores periféricos, el síntoma principal es la pérdida de fuerza que puede ir desde una debilidad leve hasta la parálisis completa y suele ser distal. El paciente expresará una pérdida de fuerza distal en las extremidades superiores como incapacidad para realizar movimientos delicados con los dedos como abrochar botones. La pérdida de fuerza proximal en las extremidades superiores causa dificultades para peinarse o lavarse los dientes. En las extremidades inferiores la pérdida de fuerza distal causa caídas y tropezones por la dificultad de realizar la dorsiflexión completa del pie mientras se camina. Una pérdida de fuerza proximal en las extremidades inferiores dificulta poderse levantar de una silla o subir escaleras. Los calambres musculares (contracciones dolorosas de un músculo) o las fasciculaciones (movimientos espontáneos de las fibras musculares inervadas por la misma unidad motora) suelen deberse a alteraciones de las motoneuronas periféricas, pero son síntomas que raramente están presentes

Prevención de la parálisis del calzado:

Se trata de un problema sanitario importante porque aunque la frecuencia, afortunadamente sea baja, la gravedad/intensidad de los daños es muy alta, al poder llegar a producir parálisis, sobre todo de miembros inferiores a veces irreversibles. La prevención primaria incluye, entre otras, medidas que van desde el tratamiento global del problema, la sustitución del producto por materiales menos tóxicos, pasando por la utilización de sistemas de ventilación localizada, cabinas de aislamiento, hasta la utilización de equipos de protección individual.

La prevención se caracteriza por:

· Las acciones principalmente deben estar dirigidas a trabajadores que desarrollaban su actividad en el domicilio, por ser donde han ocurrido las exposiciones en gran parte de los casos. Esta circunstancia, no solo dificulta la aplicación de medidas de prevención primaria, sino que amplia la población en riesgo al ámbito familiar.
· Utilización coordinada de los recursos de prevención y asistenciales disponibles
· Mantenimiento de las actividades de asesoramiento y reforzar periódicamente las actividades preventivas, de información y control.
· Sustituir las técnicas del pegado paulatinamente e incorporar las técnicas tradicionales del cosido y clavado
· Utilización de medidas de protección colectiva (aparatos o cabinas de extracción de aire), individual (mascarillas, guantes), y existencia de aparatos o cabinas de extracción de aire.
· Instalación de cabinas con extracción localizada en el puesto de trabajo de encolado.
· Instalación de un sistema de aspiración en la zona de secado en árbol.
· Utilización de cemento con una proporción del 2% del n-hexano
· Uso de mascarillas por parte de los encalladeros.
· Educación sanitaria a los trabajadores sobre la necesidad de mantener siempre (incluso en invierno) bien ventilado el local.
· Exploración neurológica periódica a todos los trabajadores que utilicen toxico
· Elaboración de folletos informativos sobre el uso de adhesivos para distribuir en las localidades donde se realizan labores de este tipo.

Tratamiento desde Terapia Ocupacional

Si bien el tratamiento para este tipo de patologías incluye la participación de un equipo interdisciplinario constituido por medico neurólogo que diagnostique y recete la medicación específica, Psicólogos, Terapista Físico, Terapista Ocupacional, etc.
El Terapeuta Ocupacional tiene una visión bio-psico-social del ser humano lo que le permite intervenir, como miembro de un equipo de rehabilitación, en todos los niveles del proceso. Su participación es fundamental ya que va a intervenir con el fin de incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad. Puede incluir la adaptación de las tareas o el ambiente para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida , atendiendo la problemática con la que el paciente llega al consultorio, buscando evitar la progresión de la enfermedad, transmitiendo técnicas de auto cuidado que maximicen sus capacidades remanente.
El paciente generalmente mejora con un programa intensivo de rehabilitación. Con el inicio de las técnicas de rehabilitación tan pronto como se alcanza la estabilidad medica, se introdu­cen actividades para estimular el uso muscular activo y preve­nir atrofia o hipertrofia.
Una precaución común en el programa de rehabilitación es evitar la fatiga para proteger la función futura, Es esencial el apo­yo psicológico, el uso práctico de la musculatura en actividad productiva y b estimulación social para que los pacientes participen en los objetivos de la rehabilitación.
Las metas generales de la rehabilitación incluyen pre­vención de contracturas, disminución gradual del programa ini­cial de reposo, ejercicios articulares pasivos y activos en el arco de movimiento para los miembros afectados, actividad para fortalecimiento y coordinación muscular, recuperación de la sensi­bilidad, aumento de la actividad según la tolerancia del pacien­te, colocación de férulas para prevenir deformidad por atrofia y desuso, un programa de cuidados personales para estimular funciones independientes y ayudas técnicas.
El terapeuta ocupacional idea un programa dirigido a la mejoría gradual de las funciones activas. Dado que el paciente puede estar totalmente paralizado cuando es derivado a te­rapia ocupacional
Desde el inicio del tratamiento, las actividades de cuida­dos personales favorecen la estimulación sensoria motora. El paciente puede vestirse cuando aumenta la tolerancia física y mantiene un arco de movimiento articular activo suficiente.
A medida que el paciente recupera funciones, el progra­ma cambia de grado para aumentar la fuerza y la coordinación.
Se estimula así al paciente a funcionar de forma independiente siempre que sea posible y a solicitar ayuda sólo cuando sea necesario. Asociado con el fisioterapeuta, el Terapeuta Ocupa­cional controla la recuperación del control muscular individual y la presencia de atrofia muscular.
Es importante destacar en el tratamiento que las actividades recreativas mejoran la resistencia física y la co­ordinación.
Se utilizan dos marcos de referencias para abordar la patología estudiada:

1-El marco de referencia Biomecánico: que basado en la confluencia del movimiento y el desempeño ocupacional. Estas intervenciones pueden dividirse en tres enfoques: la prevención de la deformidad y el mantenimiento de la capacidad para moverse, recuperación de la capacidad para moverse y compensación del movimiento limitado, tienen como objetivo minimizar cualquier distancia entre las capacidades limitadas de movimiento de las personas y los movimientos necesarios para el desempeño normal de sus tareas ocupacionales.

2- Marco de referencia Rehabilitativo: que enseña al paciente a compensar el déficit subadyacentes que no pueden remediarse. Se centra en el uso de habilidades remanentes para lograr el nivel más alto de independencia en las actividades de automantenimiento, productividad y esparcimiento.

Etapas del tratamiento de Terapia Ocupacional

EVALUACIÓN

Se llevan a cabo una serie de evaluaciones que tienen como objetivo detectar las lesiones nerviosas tanto sensitiva como motoras.
* Evaluación Funcional: evalúa la función motora, el tono muscular, la coordinación, el equilibrio, las prensiones, la lateralidad y la fuerza muscular.
* Evaluación de Sensibilidad (batería de sensibilidad): registra el grado de sensibilidad en manos, valorando sensibilidad superficial conciente: táctil, térmica, dolorosa ; sensibilidad profunda conciente: presión, vibración y actitud segmentaria y esterognosia(sensibilidad combinada)
* Índice de Barthel: evalúa el grado de incapacidad funcional que tiene el paciente en relación a las AVD. Puntúa en incapacidad funcional severa, grave, moderada o ligera. consta de 10 ítems, su puntuación varia de 100 a 0 desde la máxima independencia hasta la máxima dependencia, respectivamente. Por sus características de validez, fiabilidad y sensibilidad, es una escala que describe el estado funcional del paciente y detectar los cambios, aunque es criticada por su escasa sensibilidad para medir pequeñas alteraciones.

PLAN DE TRATAMIENTO

El tratamiento se basa, por lo general, en los siguientes objetivos:

OBJETIVOS A LARGO PLAZO:

Aumentar fuerza muscular en miembros superiores
Mantener función en miembros superiores
Lograr independencia en AVD
Disminuir parestesias

OBJETIVOS A CORTO PLAZO:

Disminuir temblor en movimientos voluntarios
Incrementar fuerza en destrezas de prensiones finas y gruesas
Mantener arco de movimiento activo
Entrenar en el uso de ayudas técnicas para AVD de vestido
Estimular sensibilidad superficial y profunda en ambas manos.

ACTIVIDADES:

Se trabaja con actividades de:

Peso:
Botellas con peso
Escalador
Pesos de distintos tamaños y actividades contra resistencia
Muñequeras con diferentes pesos.

Sensibilidad:
Bateas con diferentes texturas
Pelotas de gomas con texturas

Fuerza muscular:
Dediles
Bandas de gomas de diferentes densidades

Técnicas de AVD para prevenir accidentes
Confección de ayudas técnicas.

Las Ayudas Técnicas son utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto de la tecnología, que se utilizan para suplir movimientos o ayudar en las limitaciones funcionales de las personas con discapacidad.
Se trata de "herramientas para vivir" empleadas por quienes de un modo u otro no se desenvuelven con la capacidad física o sensorial normal.
Las adaptaciones proporcionan apoyo o ayuda para maximizar la independencia de la persona en las actividades de la vida diaria.
Dentro de ellas encontramos:

Abotonador: El abotonador se utiliza en casos en lo que sea imposible realizar la abotonadura de la ropa, bien por falta de destreza, coordinación, incapacidad de realizar pinzas finas, etc. En estos casos, la persona afectada podrá realizar el vestido de la parte superior independientemente.

Engrosadores de mango: facilitan el agarre y la sujetación de los utensilios y diferentes elementos. Tienen la ventaja de facilitar la pinza y la presa de los mismos. Están indicados para las distintas patologías que implican una disminución de la fuerza en la pinza, una disminución en la coordinación o deformidad de las articulaciones.

CONCLUSION

Luego de todo el trabajo presentado, se concluye que si se diagnostica de manera acertada la Polineuropatía desmielizante de origen tóxico por n-hexano, y se realiza un adecuado tratamiento, la persona puede obtener mejoras en este aspecto. Asimismo, se deben tener siempre presente todos los puntos en que se hicieron hincapié en el trabajo:
* Se trata de una enfermedad profesional de baja frecuencia, con un número de casos poco significativos sobre todo a partir de la segunda mitad de los años 70. En los últimos veinte años el mayor número de casos se produce en la economía sumergida.
* Aparece en situaciones de deficientes condiciones de trabajo, debido a una excesiva duración de la exposición diaria, unido a malas condiciones higiénicas del puesto de trabajo: local inadecuado, mal ventilado, etc.
* La prevención de esta enfermedad se lograría con un buen control de riesgos, basado en menores tiempos de exposición y unas buenas condiciones de ventilación y de tamaño de locales.
Luego de la investigación y recorrida bibliografica se presentaron las características clínicas, los signos y síntomas tanto motores como sensitivos, como así también se destaca la importancia de la prevención, su tratamiento y sostener que el paciente mejora con un programa intensivo de rehabilitación
La participación del Terapista Ocupacional en el equipo de rehabilitación es necesaria para lograr, junto con el paciente, el logro de los objetivos del plan de tratamiento, que tienen como fin minimizar la aparición de secuelas y maximizar las funciones remanentes del paciente para que éste pueda desempeñarse de manera funcional en su vida cotidiana.
El T.O realiza una de las etapas más importantes en el tratamiento, cumple la función de evaluar las condiciones psicofísicas que presenta la persona, para luego tratar de potencializar las capacidades remanentes del paciente como así también evitar la aparición de complicaciones futuras, realizar la prevención necesaria, reeducación y confección de adaptaciones necesarias permitan a la persona desempeñarse de manera funcional e independiente en las actividades de la vida diaria.

BIBLIOGRAFÍA

FUSTINONI, Osvaldo –DASSEN Rodolfo
“Sistema Nervioso”Buenos Aires Editorial El Ateneo. Séptima edición
Kielhofner, Gary” Fundamentos conceptuales de la Terapia Ocupacional”.3er Edición. Editorial Panamericana. Año 2006
Krusen, Frank “Medicina física y rehabilitación”. 4ta Edición. Editorial Panamericana. Año 1997.Editorial El Ateneo. Séptima edicióN
Willard y Spackman. “Terapia Ocupacional”10ma Edición. Editorial Médica Panamericana. Año 2001.

Paginas de Internet:
www.escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna.
www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/boletin_semanal
www.mtas.es/insht
www.scsmt.cat/scsmt/text_complert/1998_n.3.casos.pdf
http://www.sp.san.gva.es/progSalud.jsp
www.terapiaocupacional.com/articulos

Licenciatura en Terapia Ocupacional
Universidad Nac. del Litoral
Autora: Cecilia Cangénova