Papel de la TERAPIA ACUÁTICA como instrumento rehabilitador.
. Principios físicos que afectan a la terapia acuática.
La terapia acuática, o uso del agua como medio rehabilitador, está tomando cada vez un papel más importante dentro del campo de la rehabilitación. La terapia acuática se define como la realización de ejercicios terapéuticos en el agua utilizando una variedad de posicionamientos incluyendo decúbito supino, posiciones verticales y reclinadas. (Framroze 1995).
El agua se convierte en un medio único para la rehabilitación debido a sus propiedades físicas: flotación, viscosidad y las presiones hidrostáticas e hidrodinámicas.
Mediante la propiedad de flotación se disminuye hasta en un 90% el efecto de la gravedad. La flotación se explica mediante el principio de Arquímedes, el cual afirma que todo cuerpo sumergido en un fluido experimenta un empuje vertical y hacia arriba igual al peso de fluido desalojado (Golland, 1981). En otras palabras, la fuerza de flotación del agua disminuye la carga axial de la columna y en las articulaciones de carga proporcionalmente al grado de inmersión. Por ejemplo, estando de pie con el agua a nivel del torax , el peso corporal se reduce un 60% en la articulaciones y la columna. (Prins J, 1999). Esencialmente, esto da al paciente y al terapeuta la habilidad de controlar las fuerzas de compresión sobre las articulaciones solamente con variar el grado de inmersión.
La segunda propiedad física del agua, la viscosidad, se origina por la fricción de los fluidos. Debido a la viscosidad moverse en el agua es como levantar “una pesa líquida”: cuanta más fuerza se emplee, mayores son las fuerzas de resistencia que actúan contra uno. La “pesadez” del agua facilita el esfuerzo específico variable o adaptable. Este tipo de acondicionamiento “dinámico” del músculo para la resistencia no puede conseguirse de manera similar con máquinas de resistencia variable clásicamente utlizadas en los gimnasios convencionales. El entorno acuático permite fortalecer los músculos en una postura funcional/erguida, sobre todo dentro de la zona del tronco. El hecho de realizar ejercicios locomotores básicos (es decir, andar y correr) utilizando la resistencia del agua mejora la funcionalidad porque el cuerpo se estabiliza a sí mismo contra esa resistencia. Así, la auténtica ventaja del ejercicio en el agua radica en su capacidad de ofrecer resistencia específica en una postura funcional erecta (Sanders 2001).
Por último, la presión hidrostática es explicada por la Ley de Pascal, la cual establece que la presión aplicada a un líquido encerrado y en reposo, se transmite integralmente a todas las partes del fluido y a las paredes del recipiente que lo contiene. Por lo tanto a mayor profundidad el agua ejerce más presión sobre el cuerpo lo que provoca una mayor retorno venoso. Con este motivo, la presión hidrostática del agua nos ayuda a controlar la inflamación durante los ejercicios acuáticos, favoreciendo el proceso recuperador (Konlian, 1999)
· Efectos fisiológicos de la terapia acuática.
La inmersión en agua tibia (30º C) además de facilitar la realización de ejercicios no realizables fuera del medio acuático, provoca una serie de efectos fisiológicos (Haralson, 1999):
1 - Incrementa la circulación superficial y el aporte sanguíneo a los músculos.
2 - Incrementa el metabolismo general.
3 - Disminuye la hipersensibilidad de las terminaciones sensitivas.
4 - Relaja la musculatura de forma generalizada.
· Indicaciones de la terapia acuática.
Las indicaciones generales de la terapia acuática incluyen todas las patologías que afecten al aparato locomotor en las que deseemos reducir el dolor, el espasmo muscular, el edema, y aumentar el arco de movilidad y la fuerza muscular.
Muchas de estas patologías requieren diferentes niveles de descarga en tierra. Por ejemplo, inmediatamente tras una lesión lumbar, los pacientes suelen estar tan doloridos que les impide realizar ejercicio. Muchos de los ejercicios realizados en tierra (bajo el efecto de la gravedad) tienen el riesgo potencial de incrementar la presión intradiscal, provocando un incremento del dolor (Konlian, 1999).
Cole et al. (1996), en su revisión del uso de la terapia acuática en los dolores lumbares, concluyen que en el agua los pacientes toleran mucho antes la realización de ejercicios debido a la ausencia de gravedad que disminuye la presión intradiscal, el dolor y el espamo muscular. La eficacia de la terapia acuática en la patología lumbar quedó demostrada en el estudio realizado por Ariyoshi et al. (1999). En este estudio se realizó potenciación de la musculatura abdominal, gluteos, cuadriceps e isquisural y estiramientos de cadera, espalda, isquiosural y gemelos. La mejoría de los pacientes se mantuvo más allá de los 6 meses tras el tratamiento en un 90% de los casos.
Varios son los autores que han demostrado que la terapia acuática es efectiva en cuanto a mejorar la fuerza muscular así como la flexibilidad lumbar y general. (Hoeger at al., 1993; Sanders, 1993; Miss, 1988; Routi et al. 1994; Barreta 1993).
De todos ellos tiene un interés particular el trabajo realizado por Sanders (1993) en el que se objetivó un incremento de la fuerza abdominal sin realizar ningún ejercicio específico de potenciación de dicha musculatura. Este es un hecho importante debido al que el tono abdominal en la patología lumbar juega un papel fundamental, siendo considerada por algunos autores como una verdadera “faja” natural. Esta mejoría fue atribuida a la posición vertical y dinámica utilizada durante la actividad acuática. Hoeger et al. (1993) demostraron que ejercicios rítmicos en agua no profunda produjeron mayores incrementos de fuerza que las clases de aerobic de bajo impacto.
En cuanto a la flexibilidad Barretta et al (1993), y Hoeger et al (1993) objetivaron importantes mejoras en los acortamientos de la musculatura isquiotibial así como de la movilidad de la columna lumbar.
Además de los estudios sobre patología de columna, existen otros estudios científicos que demuestran una evolución clínica positiva en otras patologías: artrosis de rodilla, patología reumática, patología de hombro, y en poblaciones específicas como deportistas y tercera edad.
La causa más frecuente de dolor articular se debe a cambios artrosicos que se generan con el paso del tiempo. La terapia acuática provoca una reducción de la carga que soporta la articulación (al eliminar la gravedad), reduciendo el espasmo muscular e incrementando el arco de movimiento (Templeton et al. 1996). Wyatt et al. (2001) encuentran diferencias estadísticamente significativas en la percepción del dolor al comparar el tratamiento acuático con la rehabilitación convencional en pacientes con artrosis.
Asimismo, los estudios electromiográficos realizados por Poyhonen et al. (2001) objetivaron una menor activación de la musculatura antagonista de la rodilla durante los movimientos de flexo-extensión realizados en el agua. La importancia de este hallazgo es que demuestra una mayor relajación de la musculatura antagonista, lo que permite lograr un arco de movimiento mayor y una potenciación muscular más progresiva y menos dolorosa. Los beneficios de la potenciación muscular en los pacientes afectos de artrosis se encuentran sobradamente demostrados en la literatura científica.
En los pacientes afectos de patología reumática Templeton et al .(1996) y McNeal RL et al (1990) demostraron la utilidad de la terapia acuática en el incremento del arco de movimiento, disminución del espasmo muscular, disminución del dolor e incremento de la fuerza muscular.
Norton et al. (1996) objetivaron resultados equiparables entre el tratamiento convencional y el tratamiento acuático en paciente en los que se había llevado a cabo una reconstrucción del ligamente cruzado anterior de la rodilla. Más recientemente, Camillieri y cols. (2002) han demostrado que un grupo de pacientes intervenidos de rotura de ligamento cruzado anterior y sometidos a terapia acuática mostraron una recuperación más precoz y eficiente que otro grupo que realizó rehabilitación convencional.
Una de las articulaciones que potencialmente más se pueden beneficiar del tratamiento acuático es el hombro. Tal y como demostraron Kelly et al (2000), en un estudio aleatorizado a ciego simple, al comparar la activación electromiográfica de la musculatura del hombro en ejercicios realizados en el agua y fuera de ella, en el agua la musculatura se activó hasta cinco veces menos. Ello va a permitir trabajar un arco de movilidad mayor, más tempranamente y con seguridad para el paciente.
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